Но удастся ли с помощью этих мер (если они будут реализованы) решить самую острую проблему постсоветского здравоохранения - кадровую? Своим взглядом делится главный врач поликлиники № 50, д.м.н., доцент кафедры медицинской экспертизы ФПКВ НижГМА Марина Владиславовна Доютова.

Не хлебом единым

Никто не станет спорить с тем, что высокая зарплата, наличие благоустроенного жилья и другие факторы материального благосостояния являются крайне важными для любого человека, в том числе и для медика. Если врач вынужден думать не о лечении пациентов, а о хлебе насущном, то ожидать от него высоких результатов работы не приходится. Высокая зарплата - это не только обеспечение достойного уровня жизни, это еще и фактор, повышающий самооценку, способствующий самоуважению. А когда человек уважает себя, то он и к другим относится с уважением, что в медицинских профессиях имеет огромное значение.

Но полагать, что материальное стимулирование способно решить все кадровые вопросы в здравоохранении, по меньшей мере, наивно. Врачебные специальности люди всегда выбирали не из-за денег, а из-за общественной значимости. Спасать человеческие жизни, облегчать страдания больных, помогать людям стать более здоровыми, а значит, и более счастливыми - вот те ценности, без которых немыслима приверженность нашей профессии. Для медиков крайне важно видеть результаты своей работы, осознавать свой вклад в развитие общества. Сегодня эти нематериальные аспекты врачебной деятельности находятся в неком «загоне», медицинское обслуживание стало просто одним из видов услуг. При этом считается, что если человек надел белый халат, то он по определению становится всем сразу «должен»: должен оказывать помощь, должен быть чутким, внимательным, душевным, квалифицированным. Однако в современных условиях слово «должен» уже вряд ли может кого-то вдохновить. И даже финансовый фактор не спасает, если человек не чувствует морального удовлетворения от своей работы. В частности, повышение зарплаты участковым терапевтам в рамках проекта «Здоровье» дало очень кратковременный эффект, после чего возобновился отток кадров.

Вслед за хай-теком

Начиная с 2006 года государство проводит планомерную работу по укреплению материально-технической базы медицинских учреждений.

В результате реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», а затем в рамках программы модернизации многие поликлиники получили самое современное оборудование. Казалось бы, это должно было привлечь врачей, поскольку работать с применением передовых методик интересно в профессиональном плане. Однако кадровый голод, особенно в первичном звене, такими мерами одолеть не получилось. Дело в том, что был сделан упор на высокие технологии, которые, конечно, имеют огромное значение. Но для успеха необходимо использовать не только технические достижения, но и методы управления, соответствующие им по уровню развития. Иными словами, рука об руку с хай-теком должен следовать хай-хьюм.

Тенденция современного мира такова, что в большинстве отраслей развитие идет по пути минимизации человеческого фактора, так как именно с человеческими недоработками и ошибками связаны многие аварии, просчеты, различные катастрофы от автомобильных до авиационных. Но медицина - одна из тех отраслей, где человек - это не фактор, а основа деятельности. Современное оборудование служит инструментом, помощником для врача, а не его электронным заменителем. Поэтому именно в здравоохранении невозможно переоценить роль применения хай-хьюма.

Аппаратура всегда должна быть в порядке. Фото: / Марина Доютова

Первичное - значит первостепенное

Не секрет, что самый острый дефицит кадров наблюдается в первичном звене системы здравоохранения. Врачей не хватает там, где они нужнее всего - на приеме в поликлиниках. Не в последнюю очередь это связано с низким престижем амбулаторной деятельности. Выпускники медицинских вузов, стремящиеся работать по специальности и достичь профессиональных высот, нацелены на работу в стационаре.

По статистике, только два процента студентов‑медиков хотели бы работать в поликлинике. В результате работать в первичное звено приходят те, кто не сумел устроиться на более престижную должность, то есть практически одни троечники.

Такая ситуация возникла не сегодня. Формирование приоритетов у будущих врачей начинается задолго до окончания вуза, в процессе обучения. И да простят меня коллеги-преподаватели, но нынешнее отношение к амбулаторно-поликлиническому звену во многом сложилось благодаря существующей системе высшего профессионального обучения. Все клинические дисциплины изучаются на базе стационаров, разборы больных - в стационарах, практика - в стационарах. Почему студенты изучают, как писать истории болезни, а не заполнять амбулаторные карты и не направлять больных на МСЭ? Почему не учатся с преподавателями вести поликлинический прием? Невозможно любить то, чего не знаешь. До тех пор, пока не будет уделяться должного внимания поликлиническому направлению в вузах, не будет и желающих работать в поликлинике.

Задачи государственной важности

Так сложилось, что в обыденном сознании самая престижная медицинская специальность - хирургия. Это вполне понятно, поскольку хирурги имеют самое непосредственное отношение к спасению жизни человека. Результат их работы достоин восхищения и заметен всем. А что делать с теми, чья служба «на первый взгляд как будто не видна», с теми, кто ведет амбулаторный прием?

Для ЭКГ все готово. Фото: Нижегородская государственная медицинская академия / Марина Доютова

Пословица гласит, что лучший бой - это тот, которого не было. Если своевременно поставить диагноз и провести консервативное лечение, то во многих случаях операция бы вовсе не потребовалась. Например, сейчас появились сосудистые центры, призванные спасать жизни больных с инсультами. Задача важная, но не менее важно эти инсульты предотвращать. Что для человека лучше: попасть к сосудистым хирургам с инсультом или вообще обойтись без инсульта? А это не так уж и сложно, больной просто должен принимать регулярно таблетки, назначенные врачом терапевтической специальности.

Сегодня одной из самых первостепенных задач государства является улучшение демографической ситуации. Это уже вопрос национальной безопасности, поскольку депопуляция становится реальной угрозой для страны. И кто должен в первую голову заботиться о снижении смертности? Считаю, что это забота прежде всего амбулаторно-поликлинической службы как наиболее близкого к населению этапа оказания медицинской помощи.

Чтобы не быть голословной, приведу цифры. На территории, обслуживаемой нашей поликлиникой, общая смертность населения снизилась с 13,5 на 1000 человек в 2010 году до 8,1 на 1000 в 2013 году. Таким образом, мы достигли среднеевропейских показателей. И это только по взрослому населению, где смертность заведомо больше, чем при подсчете по общей численности, включая детей.

Такие результаты достигнуты в основном благодаря повышению доступности медицинской помощи на амбулаторном этапе, практической ликвидации очередей как к врачам общей практики, так и к узким специалистам. Я понимаю, что в деле снижения смертности от врачей зависит не все. Но очень многое определяется работой поликлиник.

Я бы предложила именно показатель общей смертности среди обслуживаемого населения взять за основу оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений и направлять усилия в те учреждения, где этот показатель наихудший.

Своим сотрудникам я всегда говорю, что в зоне их ответственности находится выполнение задачи, напрямую относящейся к безопасности государства. Такой подход позволяет врачам осознать ценность своей работы для общества. Кстати, это тоже элемент хай-хьюм в управлении.

Преодолеть бумажные преграды

Часто приходится слышать, что врачи в поликлинике не держатся из-за обилия «бумажной» работы. Никто не спорит, что количество документов, которые необходимо заполнить, действительно очень велико. Но ничто не мешает облегчить докторам этот процесс. У себя мы разработали и внедрили целый ряд трафаретов и вкладышей по всем направлениям работы врача: по амбулаторному приему, по проведению диспансеризации, по вакцинации населения. Врачу остается только подчеркнуть нужное или вписать в готовую форму несколько слов. В ряде случаев форму может заполнить не врач, а медицинская сестра. Например, когда она проводит антропометрию при диспансеризации или записывает результаты измерения давления.

Кроме того, если мы говорим о хай-хьюм, то очень важно изменить отношение медиков к заполнению документов. Людям надо объяснить, что они делают это не «для прокурора», как шутили еще в советское время. Врачи пишут в первую очередь для себя. Проверяющих инстанций много, обнаружить дефекты может любая из них, и последствия небрежности в документах скажутся в конечном итоге на оплате труда. Чтобы быть спокойным за свою работу, нужно просто ее качественно выполнить.

Такому медбрату можно доверять. Фото: Нижегородская государственная медицинская академия / Марина Доютова

Главный врач участка

Ни в коем случае нельзя превращать медицинских работников в бездумных исполнителей, в роботов, осуществляющих некие заданные функции. Врач должен располагать временем, чтобы подумать и о больных, и о наилучшей организации собственного труда. Для этого врача надо максимально разгрузить от рутины. В этом плане невозможно переоценить роль медицинских сестер, которые, кстати, тоже должны стать более самостоятельными. Медсестра - не помощник врача, а сотрудник со своей зоной ответственности. Например, у нас в поликлинике врач выдает медсестре под роспись «госзадание» по работе на дому, где указано, к каким хроническим больным на участке сколько раз в неделю нужно сходить.

Медицинская сестра проверяет, выполняются ли врачебные назначения, общается с пациентами и их родственниками, люди не чувствуют себя брошенными. Врача же она приглашает только в том случае, если ее компетенции не хватает. А у доктора остаются силы и время на более творческую работу. У нас многие врачи не только повышают свою квалификацию и осваивают смежные специальности, но и ведут научную работу, защищают диссертации.

Врач на своем участке - такой же руководитель, как главный врач в поликлинике. Он организует работу, он думает, когда пригласить больного на прием, он дает задания медицинским сестрам. Врач понимает, что несет ответственность за состояние здоровья людей на вверенной ему территории, в том числе - и за уровень смертности.

Конкуренция работодателей

Каждый врач - это самостоятельная свободная личность, и он вправе сам решать, на что тратить время и силы. Я не препятствую, когда люди работают не только в нашей поликлинике, но и в других местах. Мне важно одно - чтобы человек достойно справлялся со своими обязанностями. Со своей стороны я прилагаю усилия к тому, чтобы доктора хотели работать именно у нас. Применение логистического подхода в управлении, современные принципы организации труда позволили довести уровень зарплаты в нашей поликлинике до весьма привлекательных цифр. Не каждая частная клиника в Нижнем Новгороде предлагает врачам зарплаты на уровне 46 тысяч рублей, медицинским сестрам - 23 тыс. руб. Требования у нас высокие, но и доходы соответствующие. Когда медицинская сестра может позволить себе приобрести квартиру в ипотеку - это очень здорово: человек достойно зарабатывает, улучшает жилищные условия, он защищен социально и чувствует себя востребованным.

Моральный климат в коллективе также имеет огромное значение. Я дорожу каждым сотрудником, и люди об этом знают.

Удобное расписание для пациентов. Фото: Нижегородская государственная медицинская академия / Марина Доютова

Откуда берется черствость

Пожалуй, остался только один вопрос, кардинального решения для которого в масштабах поликлиники я не вижу. Речь идет о программе лекарственного обеспечения льготных категорий населения. При существующем уровне финансирования физически невозможно предоставить лекарства всем нуждающимся. И дело вовсе не в том, что поликлиники неграмотно составляют заявки, надо иметь мужество признать, что на стопроцентную закупку не хватает средств. При этом врач попадает в тяжелую ситуацию: он вынужден отказывать больным в том, на что те имеют полное право. Может сработать психологическая защита, и врач спокойно и равнодушно откажет больному. Но насколько нужен обществу черствый врач?

Думаю, что в этих условиях львиную долю психологического груза должен взять на себя руководитель учреждения. Он, а не лечащий врач должен разговаривать с недовольными пациентами, стараясь любыми способами решить проблему. Приходится объяснять больным ситуацию, находить какие-то компромиссы. В частности, мы работаем со спонсорами, а иногда даже направляем средства от оказания платных услуг на закупку препаратов. Это неправильно, поскольку данные деньги должны направляться на увеличение зарплаты врачам. Но доктора идут на это, чтоб сохранить свое моральное равновесие, чтоб чувствовать себя врачами, чье призвание - помогать людям. Надеюсь, что переход на всеобщее лекарственное страхование поможет снять эту проблему.

Дневной стационар. Фото: Нижегородская государственная медицинская академия / Марина Доютова

ФОМС: перспективы сотрудничества

Нередко в качестве фактора, осложняющего работу врачей, называют давление фондов, в частности, ФОМС. С этим сложно поспорить, и даже сами руководители ФОМС официально признали, что порой давление на медицинские организации бывает излишним. В то же время в существовании ФОМС есть и позитивные стороны: с его помощью формируются средства, которые никуда, кроме нужд здравоохранения не расходуются. Если с бюджетным финансированием возможны некие «перетасовки» в расходах, то ФОМС защищает от подобных манипуляций.

Однако сейчас различные медицинские организации находятся в неравном положении по отношению к ФОМС, в частности, ряд федеральных центров, особенно столичных, а также развитые учреждения ведомственного здравоохранения, с ним пока никак не связаны. Ситуация изменится в ближайшее время, так как высокотехнологичная помощь, которую оказывают перечисленные учреждения, будет частично финансироваться из средств ОМС. Это, безусловно, позитивный момент, выравнивающий положение врачей в различных медицинских организациях. Надеюсь, что участие ФОМС в этом процессе приведет к оптимизации работы организаций, не относящихся к первичному звену оказания медицинской помощи. И в этом случае врачи будут выбирать место своей работы не по принципу подверженности проверкам ФОМС, а по иным признакам. Это положительно скажется на ликвидации кадрового голода в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Еще один болезненный момент - низкие тарифы, не покрывающие фактических затрат медицинских организаций. Но с помощью платных услуг учреждения могут как-то сводить концы с концами. Мне нравится решение, предложенное недавно В. В. Путиным: пусть ФОМС штрафует медиков за нарушения, но при этом штрафы направляет обратно в систему здравоохранения. Таким образом, средства пойдут на пользу больным. А роль ФОМС как эксперта и аудитора будет очень ценна для работы любой медицинской организации.

…Как врач, долгое время работавший на участке, и как руководитель поликлиники могу со всей ответственностью заявить, что все проблемы, которые сегодня стоят перед здравоохранением, вполне решаемы. Конечно, хотелось бы, чтоб их было поменьше. Но не надо драматизировать ситуацию. Даже в тех условиях, которые существуют сегодня, можно найти эффективные управленческие решения и обеспечить качественное медицинское обслуживание населения. Главное - это желание работать и достигать целей.

Специфика кадровой работы в органах и учреждениях здравоохранения заключается в том, что сфера деятельности данных организаций находится под государственным контролем, независимо от организационно-правовой формы учреждения.

Кадровая работа в учреждениях здравоохранения включает в себя следующие направления деятельности:

1. Планирование потребности организации в персонале.

2. Отбор и прием работников.

3. Разработка программ стимулирования работников.

4. Оценка деятельности персонала.

5. Организация обучения, повышения квалификации работников, проведение аттестации.

6. Разработка программ адаптации персонала.

7. Документационное обеспечение кадровой работы на предприятии Пошерстник С. Работа кадровых служб в учреждениях здравоохранения// Кадровое дело. - №7. - 2003, с. 14 .

Рассмотрим более подробно данные направления деятельности кадровых служб в учреждениях здравоохранения.

Планирование потребности в персонале организации здравоохранения осуществляется кадровой службой на основе, утвержденного руководителем организации, штатного расписания, а также исходя из фактической комплектации штата медицинских работников.

Также планирование численности персонала организации здравоохранения осуществляется на основе отдельных нормативных актов, например, Приказ Минздрава России от 9 июня 2003 г. N 230, которым утверждены Штатные нормативы служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Новый работник принимается в штат организации или учреждения в соответствии со штатным расписанием (унифицированная форма №Т-3, утвержденная Постановлением Госкомстата №1), которое содержит перечень структурных подразделений, должностей, сведений о количестве штатных единиц, должностных окладах, надбавках и месячном фонде заработной платы. Штатное расписание организации, учреждения утверждается, изменяется приказом руководителя или уполномоченного лица «Должности, тарифные разряды, квалификационные характеристики в медицинских и образовательных учреждениях» под ред. А.Ю. Кибанова. - СПб.: Питер, 2005, с. 125.

Должность, на которую поступает работник, указывается строго по Квалификационному справочнику. В случае отсутствия наименования должности в данном справочнике следует воспользоваться Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР).

Квалификационный справочник разработан в соответствии с принятой классификацией служащих на три категории: руководителей, специалистов и других служащих (технических исполнителей). Отнесение служащих к той или иной категории осуществляется в зависимости от характера работ, которые преимущественно выполняются и составляют содержание труда работника (организационно-административные, аналитико-конструктивные, информационно-технические).

Наименования должностей служащих, квалификационные характеристики которых включены в Квалификационный справочник, установлены в соответствии с Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК-016-94 (ОКПДТР).

Данный Квалификационный справочник состоит из двух разделов. Первый раздел содержит квалификационные характеристики общеотраслевых должностей руководителей, специалистов и других служащих (технических исполнителей), которые широко распространены в учреждениях и организациях, в том числе находящихся на бюджетном финансировании. А во втором раздел представлены квалификационные характеристики должностей работников, которые заняты в научно-исследовательских учреждениях, конструкторских, технологических, проектных и изыскательских организациях, а также редакционно-издательских подразделениях.

Квалификационные характеристики в учреждениях и организациях могут применяться как в качестве нормативных документов прямого действия, так и служить основой для разработки внутренних организационно-распорядительных документов - должностных инструкций, которые содержат конкретный перечень должностных обязанностей работников с учетом особенностей организации производства, труда и управления, а также их прав и ответственности. В случае необходимости обязанности, которые включены в характеристику определенной должности, могут быть распределены между несколькими исполнителями.

Поскольку квалификационные характеристики, указанные в Квалификационном справочнике, распространяются на работников учреждений и организаций вне зависимости от их отраслевой принадлежности и ведомственной подчиненности, в них представлены наиболее характерные для каждой должности работы.

Должность обязательно обозначается с указанием разряда, квалификации, категории, а структурное подразделение, в которое принимается работник, указывается в соответствии со штатным расписанием организации. Наличие малейшего отклонения от нормативных документов в таких документах как трудовой договор, штатное расписание организации, трудовая книжка, а также в должностной инструкции работника могут привести к неблагоприятным последствиям (например, судебным разбирательствам по поводу исправления допущенных нарушений).

Оплата труда работников здравоохранения.

На сегодняшний день существует множество нормативных актов, регулирующих оплату труда работников учреждений здравоохранения.

Условно их можно разделить на три группы: нормативные акты, регламентирующие общие подходы к организации системы оплаты труда работников всех бюджетных учреждений, в том числе здравоохранения, нормативные акты по системе оплаты труда исключительно работников учреждений здравоохранения и ведомственные нормативные акты.

Основным документом, регулирующим оплату труда работников учреждений здравоохранения, является Положение об оплате труда. Оно предусматривает единые принципы оплаты труда работников учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании. Согласно данному положению заработная плата работников учреждений здравоохранения включает:

Оклад (Положением об оплате труда предусмотрены условия его повышения);

Надбавки;

Доплаты.

На рис. 1. представлена структура заработной платы врачебного персонала в соответствии с положением об оплате труда.

Рисунок 1. Структура заработной платы врачебного персонала.

Оклады работников учреждений здравоохранения определяются на основе Единой тарифной сетки (ЕТС), включающей 18разрядов.

Положением об оплате труда определены условия, которые влияют на установление размера оклада, а именно занимаемая должность работника, местность, в которой он работает (сельская, городская), уровень квалификации, наличие ученой степени или звания.

В положении об оплате труда определены факторы, которые повышают разряд оплаты труда врачебного персонала (см. рис. 2).

Рисунок 2. Факторы, повышающие разряд оплаты труда

Так, медицинским работникам, работающим в сельской местности, устанавливаются повышенные оклады (ставки) по сравнению с окладами (ставками) специалистов, занимающихся этими видами деятельности в городских условиях. Повышение окладов допускается на 25% (п. 2.3 Положения об оплате труда).

Заместителям оклады устанавливаются на 10-20% ниже оклада соответствующего руководителя с учетом квалификационных признаков данного заместителя, предусмотренных по ЕТС. В случае если у специалиста является высокая квалификация, подтвержденная свидетельством, и он занят на важных и ответственных работах, в соответствии с п. 2.5 Положения об оплате труда ему может быть установлена тарифная ставка исходя из 9-10 разрядов ЕТС.

При определении размера оплаты труда руководителя учреждения здравоохранения следует принимать во внимание количество сметных коек, на которые рассчитано данное учреждение.

Показатели и порядок отнесения учреждений здравоохранения к группам по оплате труда руководителей приведены в Приложении N 1 к Положению об оплате труда.

При присвоении медицинским работникам почетных званий, повышении квалификации, изменении непрерывного стажа размер оклада также увеличивается (п. 2.7 Положения об оплате труда). Так, при присвоении врачу звания "Заслуженный врач" его оклад по основной работе увеличивается на один разряд, а при присвоении звания "Народный врач" - на два разряда. При наличии у врача двух почетных званий в качестве основания для увеличения его оплаты труда принимается только одно (п. 3.12 Положения об оплате труда).

Кроме того, работникам учреждений здравоохранения могут быть увеличены оклады и при наличии других условий (разд. 4 Постановления об оплате труда):

Особо тяжелые и опасные для здоровья условия труда (если работник учреждений здравоохранения (их структурных подразделений) участвует в лечении больных СПИДом, ВИЧ-инфицированных, лепрозных, психически больных, больных туберкулезом). Им оклад повышается на 60, 40, 30, 25 и 15% по Перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения РФ по согласованию с ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, приведенному в Приложении N 2 к Положению об оплате труда;

Работа в госпиталях для ветеранов войн и специальных отделений больниц (при условии использования отделений в госпиталях не менее чем на 90% для лечения ветеранов войн и лиц, приравненных к ним по льготам), а также Центров восстановительной терапии для воинов-интернационалистов. Медицинским и фармацевтическим работникам данных учреждений оклады увеличиваются на 15%, а другим работникам - на 10%.

Другие условия.

Согласно разд. 5 Положения об оплате труда работникам учреждений здравоохранения производятся следующие виды доплат:

За работу в ночное время;

За работу с разделением смены на части;

За совмещение профессий;

За работу по специальности врачам-руководителям и их заместителям;

За работу, связанную с оказанием противотуберкулезной помощи;

Другие виды доплат.

Доплаты, предусмотренные врачебному персоналу положением об оплате труда, представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Доплаты, врачебному персоналу

Работа в ночное время. Порядок работы в данное время суток регулируется нормами ст. 96 ТК РФ, согласно которой ночным считается время с 22 до 6 часов. Продолжительность работы (смены) в ночное время сокращается на один час без последующей отработки. Однако медицинским работникам работа в ночное время сокращению не подлежит. Это следует из ст. 96, 350 ТК РФ и Постановления Правительства РФ от 14.02.2003 N 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой должности".

Размер доплаты за работу в ночное время установлен п. 5.1 Положения об оплате труда и составляет:

50% часовой тарифной ставки (должностного оклада) за каждый час работы в ночное время. При этом рабочим данная доплата выплачивается из расчета часовой тарифной ставки (оклада) с учетом повышения за работу в опасных для здоровья и особо тяжелых условиях труда. А медицинским, фармацевтическим работникам, специалистам и служащим - из расчета должностного оклада по занимаемой должности;

100% часовой тарифной ставки (должностного оклада). В этом размере доплата устанавливается медицинскому персоналу, занятому оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, выездному персоналу и работникам связи станций (отделений) скорой медицинской помощи.

Работа с разделением смены на части. Работникам учреждений здравоохранения с их согласия может быть введен рабочий день с разделением смены на части. Право устанавливать такой график рабочего времени установлен ст. 105 ТК РФ. Согласно нормам названной статьи при делении рабочего дня на части общая продолжительность рабочего времени не должна превышать установленную продолжительность ежедневной работы.

Доплата за работу с разделением смены на части производится из расчета должностного оклада по занимаемой должности. Перечень должностей работников, которым могут устанавливаться указанные доплаты, и размеры доплат определяются руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом (п. 5.2 Положения об оплате труда).

Работа с совмещением профессий. Условия и порядок установления доплаты за совмещение профессий (должностей) или исполнение обязанностей временно отсутствующего работника устанавливаются в коллективных договорах (п. 5.5 Положения об оплате труда). Под совмещением профессий в данном случае понимается выполнение работником в одном и том же учреждении здравоохранения в пределах рабочего дня наряду со своей основной работой, обусловленной трудовым договором, дополнительной работы по другой должности (профессии) или исполнение обязанности временно отсутствующего работника без освобождения от своей основной работы.

Работа по специальности врача руководителями и их заместителями. В соответствии с п. 5.3 Положения об оплате труда врачам - руководителям учреждений здравоохранения и их заместителям разрешается вести в учреждениях, в штате которых они состоят, работу по специальности в пределах рабочего времени по основной должности. Доплата в этом случае составит до 25% должностного оклада врача соответствующей специальности. Точная процентная ставка доплаты устанавливается приказом руководителя по учреждению.

Работа, связанная с оказанием противотуберкулезной помощи. Медицинским и другим работникам учреждений здравоохранения, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, деятельность которых связана с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза, в соответствии с п. 5.6 Положения об оплате труда устанавливается доплата в размере, не превышающем 25% должностного оклада (месячной тарифной ставки).

Надбавки

Положением об оплате труда работникам учреждений здравоохранения установлены следующие виды надбавок (разд. 6 Положения об оплате труда):

За продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения;

За условия труда;

Стимулирующего характера.

Перечень надбавок, предусмотренных положением об оплате труда, представлен на рис. 4.

Рисунок 4. Надбавки, предусмотренные положением об оплате труда медицинских работников

Непрерывная работа в учреждениях здравоохранения. В зависимости от должности медицинского работника, срока его непрерывного стажа и вида медицинского учреждения, в котором он работает, устанавливается размер надбавки к должностному окладу (п. 6.1 Положения об оплате труда).

Надбавки за условия труда. Размер надбавок, выплачиваемых за условия труда, и порядок их выплаты установлен в п. 6.3 Положения об оплате труда. Они выплачиваются в следующем размере:

30% к окладу (ставке) медицинскому и педагогическому персоналу психиатрических больниц (отделений) специализированного типа и судебно-психиатрических отделений для лиц, содержащихся под стражей;

20% к окладу (ставке) работникам, учреждений здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных больных.

В соответствии со ст. 146 ТК РФ оплата труда работников производится в повышенном размере не только при осуществлении тяжелых работ, работ с вредными, опасными и иными особыми условиями труда, но и при осуществлении трудовых функций в местностях с особыми климатическими условиями. Работникам медицинских учреждений, выполняющим работу в местностях с особыми климатическими условиями, ст. 10 Закона РФ от 19.02.1993 N 4520-1 "О государственных гарантиях для лиц работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" установлены размер процентной надбавки и порядок ее выплаты.

Надбавки стимулирующего характера. За применение в работе достижений науки и передовых методов труда, высокие достижения в работе, выполнение особо важных или срочных работ (на срок их проведения), а также напряженность в труде работникам учреждений здравоохранения могут выплачиваться надбавки стимулирующего характера (п. 6.4 Положения об оплате труда). Они начисляются на оклад (ставку) и предельными размерами не ограничиваются. Устанавливаются надбавки приказом руководителя на определенный срок, но не превышающий одного года. При ухудшении показателей в работе или окончании особо важных или срочных работ надбавки отменяются.

Руководителям учреждений здравоохранения (главным врачам, директорам, заведующим, начальникам) надбавки устанавливаются решением вышестоящего органа управления здравоохранением за работу, направленную на развитие учреждения, применение в практике учреждения передовых методов диагностики и лечения больных, новых лекарственных средств и медицинского оборудования, передовых методов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В связи со спецификой своей деятельности врачи и средний медицинский персонал осуществляют дежурство на дому. Они вводятся в пределах баланса рабочего времени соответствующих работников за учетный период, как правило, месячный, по основной должности и должности, занимаемой по совместительству.

Согласно п. 7.1 Положения об оплате труда время, затраченное на дежурство на дому, как дневное, так и ночное, учитывается как полчаса за каждый час дежурства. Если возникает необходимость вызова дежурящего на дому врача или специалиста старшего персонала для оказания медицинской помощи, то время, затраченное на оказание помощи, оплачивается из расчета должностного оклада врача или среднего медицинского работника за фактически отработанные часы с учетом времени переезда.

Характеристика персонала учреждений здравоохранения

Согласно Постановлению Министерства труда Российской Федерации от 27 августа 1997 года №43 «О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации» (далее - Постановление Минтруда №43) в медицинских учреждениях используются следующие категорий должностей:

1. Руководители.

2. Специалисты:

2.1. Специалисты с высшим медицинским образованием;

2.2. Специалисты с высшим профессиональным образованием;

2.3. Специалисты со средним медицинским образованием (средний медицинский персонал);

3. Младший медицинский персонал.

4. Прочий персонал лечебно-трудовых мастерских при учреждениях здравоохранения.

К основным характеристикам персонала учреждений здравоохранения также относятся общие признаки классификации работников, такие как пол, возраст, образование, стаж работы, семейное положение и др.

Таким образом, персонал учреждений здравоохранения характеризуется по различным признакам. Специфика классификации данной категории персонала заключается в законодательно закрепленном перечне должностей, согласно которым устанавливается тарифный разряд работника. Но основе разряда и тарифно-квалификационных характеристик устанавливается размер оклада, а также надбавок и доплат работнику организации здравоохранения.

Таким образом, в данной главе были рассмотрены теоретические аспекты управления персоналом, научные представления и подходы к данной проблеме.

Рассмотрены особенности кадровой работы в организациях здравоохранения, дана характеристика персонала учреждений здравоохранения.

Москва
2 - Многопрофильная клиника «Дом здоровья», г. Пятигорск

Role of human health resources in realization of the policy of medical care quality
Popovich V.K. 1 , Shikina I.B. 1 , Turchiev A.G. 2 , Baklanova T.N. 1
1 - City hospital №17, Moscow
2 - «House of Health» multi-purpose clinic, Pyatigorsk

В статье, посвященной роли медицинских кадров при реализации в лечебно-профилактических учреждениях политики в области качества медицинской помощи, рассматриваются обзор мнений разных авторов на проблему, так и собственные решения. Известно, что качество медицинской помощи оценивается по трем основным параметрам: структурный, технологический и результативный компоненты. Первый из перечисленных компонентов предполагает учет и анализ таких характеристик, как финансы и материально-технические ресурсы, кадровый потенциал отрасли здравоохранения и их соответствие полученным (ожидаемым) результатам. Ведущая роль кадров, а также их значимость в деятельности отрасли объясняются тем, что объемы финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения при создании соответствующих условий, формируются и воссоздаются быстрее, чем ее кадровый потенциал. Восстановление, стабилизация и эффективное использование кадров реально осуществимы лишь по истечении нескольких лет и даже десятилетий. Кадровая политика включает организационно-штатную, управленческую, социальную, финансовую, информационную политику и сочетается с планами и концепцией ЛПУ по управлению качеством медицинской помощи в медицинской организации. Обеспечение мотивации к труду, ориентированному на получение конечного результата, и к управлению качеством – одна из главных задач на пути улучшения лечебно-диагностического процесса. С этой целью используются как методы экономического стимулирования (система оплаты труда с учетом вклада каждого работника в полученный результат), так и моральные стимулы: продвижение по служебной лестнице, награды и другие формы поощрения. Повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы, реализация повышения качества лечебно-диагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме, напрямую зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала. Необходимо, чтобы повышение профессионального уровня и усовершенствование сотрудников ЛПУ проводилось непрерывно, как в повседневном, так и перспективном направлениях. Таким образом, стратегическое планирование использования кадрового потенциала при реализации политики в области качества оказания медицинской помощи является одной из главных задач менеджмента на пути улучшения качества лечебно-диагностического процесса и позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность деятельности каждого лечебно-профилактического учреждения.

In the article, consideration is given to the role of human health resources in realization of the policy of medical care quality in health care facilities ; various views on the problem together with authors’ decisions are discussed . It is known that the quality of medical care is assessed by three key parameters: structural, technological and effective components. The first of the listed components assumes an account and analysis of such characteristics, as finance and material resources, human health resources and their conformity to the results expected. The leading role of human health resources and also their significance in activity of health care facilities can be explained by the fact that financial and material provisions of public health services are formed quicker than the human health resource while forming corresponding conditions. Restoration, stabilization, and effective usage of the medical personnel are really feasible only after several years and even some decades have passed. The human health policy incorporates the following components: staff organization, administration, social, financial, and information components. It is compatible with plans and conceptions of health care facilities in the field of heath care quality management . Labor motivation focused on a final result and quality management is one of the main objects in improving treatment and diagnostic processes. For this purpose, both methods are used: provision of economic incentives (payment for the input which a health care provider contributed to the result of treatment), and moral stimulus (career progress , awards, and other forms of encouragement). Increase in responsibility of each health care providers for the quality of the work performed, improvement in the quality of treatment and diagnostic processes and long-term medical care depend directly from improving the system of the personnel training and retraining . It is necessary that professional training of medical personnel in health care facilities should be carried out continuously, as in daily, and in perspective . Thus, the strategic planning of human health resources is one of the main goals of health care management aimed at improving the quality of treatment and diagnostic processes at realization of the policy in health care quality; such planning will help to increase clinical results and economic efficiency of each health care facility .

Ключевые слова : медицинские кадры, качество медицинской помощи.

Key words : human health resources, quality of medical care.

Качество медицинской помощи оценивается по трем основным компонентам: структурному, технологическому и результативному.

Каждый из перечисленных компонентов предполагает учет и анализ таких характеристик, как финансы и материально-технические ресурсы, кадровый потенциал отрасли здравоохранения и их соответствие полученным (ожидаемым) результатам.

При этом управление качеством медицинской помощи является ключевой проблемой здравоохранения, определяющей как текущие, так и стратегические перспективы деятельности любого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) . Важная роль в этом процессе отводится медицинскому персоналу, т. к. отношение к труду каждого сотрудника оказывает непосредственное, в ряде случаев решающее влияние на результаты лечебно-диагностического процесса .

Ведущая роль и значимость кадров в деятельности отрасли объясняются тем, что объемы финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения при создании соответствующих условий формируются и воссоздаются быстрее, чем ее кадровый потенциал. Восстановление, стабилизация и эффективное использование кадров реально осуществимы лишь по истечении нескольких лет и даже десятилетий .

Перспективы развития здравоохранения Российской Федерации в значительной степени зависят от состояния профессионального уровня и качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров, их многоступенчатого усовершенствования на протяжении трудовой деятельности, что отражено в «Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (2002) , разработанной в соответствии с государственной политикой повышения уровня здоровья населения.

В Концепции подчеркнута основная цель кадровой политики здравоохранения на ближайшую перспективу, которая состоит в развитии системы управления кадровым потенциалом отрасли. Одной из ключевых задач определяется «... проведение реформы кадровой службы здравоохранения в соответствии с принципами и требованиями современной теории научного управления человеческими ресурсами».

Концепция раскрывает основное содержание кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации:

• - приоритеты формирования кадровой работы в отрасли в соответствии с направлениями ее реформирования;
• - принципы планирования и использования кадровых ресурсов здравоохранения на основе совершенствования номенклатуры специальностей и системы сертификации специалистов;
• - стратегию интенсивного развития кадрового потенциала в здравоохранении на основе оптимизации системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с требованиями практического здравоохранения, медицинской науки и отраслевого управления;
• - новые принципы системы оплаты труда работников отрасли;
• - новые принципы развития социального партнерства с привлечением общественных медицинских и фармацевтических организаций к управлению здравоохранением.

В Концепции указывается, что проблемы управления персоналом должны решаться современными технологиями найма и диагностики персонала, компетентной расстановкой кадров с учетом требований рабочего места, критериев соответствия ожидания работодателя и потенциала медицинского работника, обеспечением профессионального роста сотрудника. На основе Концепции разрабатываются нормативные правовые документы, отраслевые программы, планы, касающиеся различных аспектов кадровой политики. Ее положения учитываются при формировании стратегических направлений развития регионального здравоохранения и кадровой потребности конкретного ЛПУ.

Таким образом, кадровая политика включает организационно-штатную, управленческую, социальную, финансовую, информационную политику и сочетается с планами и концепцией ЛПУ по управлению качеством медицинской помощи.

Обеспечение мотивации к труду, ориентированному на получение конечного результата, и к управлению качеством – одна из главных задач на пути улучшения лечебно-диагностического процесса . С этой целью используются как методы экономического стимулирования (система оплаты труда с учетом вклада каждого работника в полученный результат) , так и моральные стимулы: продвижение по служебной лестнице, награды и другие формы поощрения .

При формировании планов по реализации политики в области качества медицинской помощи в любом стационарном ЛПУ ведущая роль в стратегическом планировании отводится управлению трудовыми ресурсами, качественный состав которых во многом определяет результат лечебно-диагностического процесса.

Основными целями кадровой политики ЛПУ должны являться:

• обеспечение высокого качества кадрового потенциала;
• сохранение стабильности кадрового состава;
• создание системы постоянного профессионального роста сотрудников;
• формирование благоприятного социально-психологического климата в коллективе;
• социальная защита медицинских работников;
• формирование корпоративной культуры.

Эффективность деятельности отрасли здравоохранения, как и всего народного хозяйства, в значительной мере определяется знаниями, навыками и умениями руководителей различных уровней. В этой связи гарантией профессионализма каждого управленца является его непрерывное образование. Основные принципы профессионального образования руководителя в современных условиях – системность, преемственность, научность, обязательность, перспективность, развитие у руководящего работника лидерских качеств, индивидуализация и дифференциация учебного процесса, сочетание организованного обучения с самообразованием.

Краеугольной задачей организационно-штатной политики ЛПУ является укомплектование высококвалифицированными специалистами в строгом соответствии с конкретными потребностями. Для этих целей используется система договоров с государственными образовательными учреждениями высшего и среднего профессионального образования по целевой подготовке специалистов (рентгенологи, патологоанатомы, анестезиологи-реаниматологи и др.) в интернатуре и клинической ординатуре, подготовке среднего медицинского персонала из числа работников ЛПУ.

В ЛПУ используются различные методы тестирования персонала на профессиональную пригодность. Так, при приеме на работу проводится предварительная оценка будущего работника руководством и специалистами отдела кадров ЛПУ, а также руководителями структурных подразделений с учетом соответствия требованиям вакантной должности. Оценка проводится на основе предъявленных документов, анализа представленного резюме, личной беседы, анкеты с целью выявления профессиональной подготовки, обоснования желания работать в конкретном структурном подразделении, а также причины увольнения с прежней работы.

Повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы в рамках лечебно-диагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме во многом зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала. Необходимо, чтобы повышение профессионального уровня и усовершенствование сотрудников ЛПУ проводилось постоянно.

Повседневное обучение необходимо для того, чтобы персонал имел возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой медицины непосредственно на рабочем месте, а не методом «проб и ошибок». Это значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту осложнений и, как следствие, снижает летальность.

Перспективное обучение является процессом подготовки врачей-специалистов к внедрению планируемых инноваций (например, высоких технологий) и к работе на новом современном оборудовании (магнитно-ядерный резонансный томограф и т. д.).

В ЛПУ должна быть создана атмосфера, направленная на стимулирование желания каждого сотрудника осваивать современные технологии, расширять кругозор, повышать профессиональный уровень. При отсутствии достаточного количества материальных средств для поощрения работника руководство может использовать другие методы мотивации: направление на стажировку в российские медицинские центры, предоставление возможности овладения смежными врачебными специальностями, создание условий для научной деятельности и др.

Внедрение новых медицинских технологий требует нового подхода и к подготовке среднего медицинского персонала, в т. ч. всеобщего обучения современным стандартам практической деятельности медицинской сестры. Занятия по данной тематике в подразделениях следует проводить отдельно с главными, старшими, палатными, процедурными, перевязочными медицинскими сестрами.

Контроль качества потребовал введения новой учетно-отчетной документации. С этой целью в некоторых ЛПУ был разработан специальный журнал дефектов медицинских сестер, который ведется в каждом отделении старшими медицинскими сестрами с фиксацией замечаний главной медицинской сестры при обходах. Каждое отклонение от выполнения стандарта имеет свою утвержденную оценку в баллах.

Жесткий контроль за выполнением стандартов в ЛПУ приводит к снижению числа выявленных дефектов в организации оказания медицинской помощи, в первую очередь, в уходе за больными.

Внедрение новых методов ухода и выполнения функциональных обязанностей позволяют, наряду с другими видами деятельности, значительно повысить качество и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, снизить среднюю продолжительность пребывания больного.

Анализ эффективности обучения медицинского персонала проводится регулярно на заседаниях медицинского совета учреждения, где заслушивается ежегодный отчет по кадровой работе, а также отчеты квалификационной и аттестационной комиссий.

В повседневной работе должны изучаться как деловые качества работников, так и соблюдение ими деонтологических принципов. Руководителями (заместителями главного врача, главной медсестрой, заведующими отделениями, старшими медсестрами) оценивается качество работы каждого сотрудника, изучаются их удовлетворенность работой, компетентность в решении поставленных задач. Важным критерием является оценка пациентом удовлетворенности качеством оказанной данным сотрудником медицинской помощи (анонимное анкетирование).

Продвижение по службе каждого сотрудника должно идти в двух направлениях, включающих карьерный рост и повышение квалификационной категории. Для принятия правильных управленческих решений в области кадровой политики в ЛПУ ежегодно следует утверждать список работников резерва на руководящие должности.

Исходя из перспективных планов развития ЛПУ, отдел кадров составляет план развития персонала, в котором учитывается необходимость открытия новых отделений, служб, внедрения новых технологий, оснащения современным оборудованием, и подбирает соответствующий коллектив подразделений (рис. 1).

Рис. 1. Структурная схема «Организация процесса подготовки кадров».

Информационная политика ЛПУ как элемент кадровой политики нацелена на получение качественной информации по потребности подразделений и доведение всех начинаний администрации и управленческих решений до сотрудников.

Развитие способностей и квалификации персонала осуществляется путем постоянного внутреннего и внешнего обучения. Несмотря на сложности с финансированием, ЛПУ должно определить одним из приоритетов своей кадровой политики обязательное повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала один раз в пять лет с получением удостоверений и сертификатов.

Врачи проходят профессиональную переподготовку в основном на факультетах последипломного образования государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования. Учеба среднего медицинского персонала проводится в соответствии с планом-графиком в государственных образовательных учреждениях среднего и высшего профессионального образования.

Внедрение новых медицинских технологий требует нового подхода к подготовке среднего медицинского персонала. В связи с этим повышается роль заместителя главного врача по сестринскому персоналу и/или главной медицинской сестры ЛПУ.

Время показало необходимость разработки современных стандартов медсестринской деятельности, основанных на оценке качества медицинской помощи как главного фактора ее улучшения. Медицинская сестра должна придерживаться стандартов практической работы при выполнении каждого вида деятельности точно так же, как врач выполняет стандарты лечебно-диагностического процесса при различной патологии.

Таким образом, обеспечение адекватной мотивации к качественному труду и управлению качеством медицинской помощи является одной из главных задач клинического менеджмента. Стратегическое планирование использования кадрового потенциала при реализации политики улучшения качества оказания медицинской помощи позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность деятельности ЛПУ.

Список литературы

1. Экономические методы в управлении здравоохранением. / Вардосанидзе С.Л., Воробьев С.В., Головина С.М., Гололобова Т.В., Горбунков В.Я., Григорьева Т.Н., Грязнова Т.Ю., Дараев Ю.М., Девятко В.Н., Дубоделова Н.К., Жилинская Е.В., Ковалева В.В., Козаченко О.А., Линденбратен А.Л., Магаев К.А., Минин О.Г., Прощенский Б.М., Рагозный А.Д., Соловьева Н.Б., Тимофеев Л.Ф., Тимофеева Т.А., Филиппова В.И., Шикина И.Б., Шипова В.М. / Под ред. акад. РАМН О.П.Щепина. М., 2006. 308 с.
2. Вардосанидзе С.Л., Шикина И.Б., Сорокина Н.В. Мотивация медицинских кадров в условиях многопрофильного стационара. // Менеджер здравоохранения. 2006. №10. С.44-49.
3. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Сохов С.Т., Данилова Н.В.,. Шестаков Н.Н., Сасина Н.С., Тахтарова Ю.Н. Состояние и перспективы развития кадрового потенциала системы здравоохранения. // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 1. С.52-54.
4. Полесский В.А., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Кучеренко В.З. Эволюция моделей системы качества: международная практика // Экономика здравоохранения. 2005. №8. С. 25-36.
5. Приказ Минздрава РФ от 03.07.2002 № 210 "О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации".
6. Управление здравоохранением / Под ред. В.З.Кучеренко. М.: ТЕИС. 2001. 448 с.
7. Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Сорокина Н.В. Проблемы обеспечения безопасности пациентов в современном здравоохранении. // М., Изд.: ООО «Глоссариум». 2006. 336 с.
8. Cossutta R., Masserini A.B., Colombelli P. Evaluation of quality of life in patients with systemic sclerosis by the SF-36 questionnaire // Arthritis and Rheumatism. 2000. Vol. 9. P. 776.

References

1. Vardosanidze SL, Vorobev SV, Golovina SM, Gololobova TV, Gorbunkov VYa, Grigoreva TN, Gryaznova TYu, Daraev YuM, Devyatko VN, Dubodelova NK, Zhilinskaya EV, Kovaleva VV, Kozachenko OA, Lindenbraten AL, Magaev KA, Minin OG, Proshchenskiy BM, Ragoznyy AD, Soloveva NB, Timofeev LF, Timofeeva TA, Filippova VI, Shikina IB, Shipova VM. Ekonomicheskie metody v upravlenii zdravookhraneniem . Shchepin OP, editor. Moscow; 2006. 308 p.
2. Vardosanidze SL, Shikina IB, Sorokina NV. Motivatsiya meditsinskikh kadrov v usloviyakh mnogoprofilnogo statsionara . Menedzher zdravookhraneniya 2006;(10):44-49.
3. Mikhaylova YuV, Son IM, Sokhov ST, Danilova NV, Shestakov NN, Sasina NS, Takhtarova YuN. Sostoyanie i perspektivy razvitiya kadrovogo potentsiala sistemy zdravookhraneniya . Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2008;(1):52-54.
4. Polesskiy VA, Martynchik SA, Zaporozhchenko VG, Martynchik EA, Kucherenko VZ. Evolyutsiya modeley sistemy kachestva: mezhdunarodnaya praktika . Ekonomika zdravookhraneniya 2005;(8):25-36.
5. Prikaz Minzdrava RF ot 03.07.2002 № 210 "O kontseptsii kadrovoy politiki v zdravookhranenii Rossiyskoy Federatsii".
6. Upravlenie zdravookhraneniem . Kucherenko VZ, ed. Moscow: TEIS; 2001. 448 p.
7. Shikina IB, Vardosanidze SL, Voskanyan YuE, Sorokina NV. Problemy obespecheniya bezopasnosti patsientov v sovremennom zdravookhranenii . Moscow: Glossarium; 2006. 336 p.
8. Cossutta R, Masserini AB, Colombelli P. Evaluation of quality of life in patients with systemic sclerosis by the SF-36 questionnaire. Arthritis and Rheumatism; 2000;9:776.

Просмотров: 18373

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0

ID: 2014-10-231-R-4130

Новокрещенова И.Г., Чунакова В.В.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

Совершенствование первичной медико-санитарной помощи является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения. Развитие первичной медико-санитарной помощи позволит повысить доступность данного вида помощи для населения, а, следовательно, и удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи. Важную роль в организации первичной медико-санитарной помощи занимают специалисты со средним медицинским образованием, которым в настоящее время предоставляется возможность самостоятельно решать ряд медико-социальных проблем при обслуживании пациентов в пределах своих компетенций.

Ключевые слова

Первичная медико-санитарная помощь, средний медицинский персонал, роль медицинской сестры

Обзор

Медицинская сестра традиционно играет значительную роль в системе общественного здравоохранения . В структуре медицинских кадров лечебно-профилактических учреждений, средний медицинский персонал представляет собой одну из самых многочисленных групп медицинских работников. Л.А. Берлова, 2006, отмечает, что в большинстве случаях именно сестринский персонал является первым, последним и наиболее постоянным медицинским работником, находящимся в контакте с пациентом (в случае ухудшения состояния здоровья пациента в условиях стационара, оказания первой доврачебной помощи, психологической поддержки пациентам и их родственникам).

На современном этапе развития общества, профессия медицинской сестры, рассматривается не только как одна из самых массовых, но и как одна из наиболее социально значимых . В своих работах Н.Н. Косарева, 2008, анализирует сестринское дело как комплексную медико-санитарную дисциплину, имеющую медико-социальное значение, поскольку призвано поддерживать и охранять здоровье населения, а также как важнейшую составляющую системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами. Как показывает зарубежная практика, рациональное использование сестринских кадров ведет не только к значительному повышению доступности и качества медицинской помощи, но и к ее экономичности, более эффективному использованию финансовых и человеческих ресурсов в отрасли .

Следует отметить, что на протяжении последних десятилетий в России сестринскому делу не уделялось должного внимания, отмечалось снижение престижа работы медицинской сестры, ее социального статуса. Данные обстоятельства привели к значительному отставанию данной сферы общественного здоровья от развития современной науки и медицинских технологий . Со слов выдающейся исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в Европе, Дороти Холл, «многих проблем, стоящих сегодня перед национальными службами здравоохранения, можно было избежать, если бы сестринское дело развивалось такими же темпами, что и медицинская наука» .

В здравоохранении нашей страны наблюдается отток из профессии квалифицированных сестринских кадров, а также дефицит сестринского персонала в медицинских организациях. Увеличивается дисбаланс в соотношении между врачами и медицинскими сестрами стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений, медицинских учреждений обслуживающих городское и сельское население и, как следствие, возможно ухудшение качества оказываемой медицинской помощи. В России соотношение между врачебным и средним медицинским персоналом (1:2), однако ВОЗ в качестве международного стандарта рекомендуют государствам придерживаться соотношения 1:4-1:5 соответственно, при котором система общественного здравоохранения будет эффективно функционировать и развиваться. Так, в США соотношение между врачебным и средним медицинским персоналом 1:4 .

В настоящее время назрела необходимость переоценки всей системы сестринского обслуживания. За последние десятилетия в здравоохранении многих европейских стран роль медицинской сестры значительно возросла. По данным А. Егоровой, 2013, в США медицинская сестра рассматривается как полноценный помощник врача, осуществляющий симптоматический контроль и ведение процесса лечения на должном уровне, т.е. медицинская сестра может самостоятельно выявить симптом и предложить врачу способ его лечения.

В нашей стране коренные изменения в организации и оценке деятельности лечебно-профилактических учреждений начинаются в 90-е годы ХХ столетия и также сопровождаются повышением значимости специалиста со средним медицинским образованием . На сегодняшний день в России проводится активная целенаправленная работа по восстановлению значимости сестринской профессии. В рамках доклада Министра здравоохранения РФ на расширенном заседании коллегии Минздрава России «Об итогах работы Министерства в 2013 году и задачах на 2014 год» было отмечено то, что «назрела необходимость внедрения новых технологий в деятельности среднего медицинского персонала с дифференцированным расширением его функций на разных уровнях оказания медицинской помощи».

Обозначение роли медицинской сестры в сфере обслуживания населения предусмотрено Программой развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010-2020 гг. (далее Программа), разработанная в соответствии с основными задачами Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. Для достижения поставленной цели в Программе отмечается наличие таких направлений как реформирование существующей нормативно-правовой базы, определяющей компетенции и ответственность, создание достойных условий труда и социальной защищенности, повышение престижа профессии специалистов сестринского дела. Продолжается активная работа по информированию руководителей и персонала лечебных учреждений о новых подходах к совершенствованию сестринской практики (проходятся семинары, конференции, съезды медицинских работников). Активно идет процесс внедрения современных сестринских технологий в практическое здравоохранение .

В ходе проводимых реформ в области сестринского дела повышается роль среднего медицинского персонала в организации профилактических, лечебных, диагностических, реабилитационных мероприятий на всех уровнях медицинского обслуживания населения независимо от профиля оказания медицинской помощи .

Первичная медико-санитарная помощь выступает наиболее важным звеном здравоохранения, так как данный вид помощи является основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи . В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно, а также в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому. Основными видами первичной медико-санитарной помощи выступают первичная доврачебная, врачебная и специализированная медико-санитарная помощь. В оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи главная роль принадлежит специалистам со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья. Особое значение сестринского персонала в условиях первичной медико-санитарной помощи заключается в использовании современных технологий профилактики, в том числе по формированию медицинской активности населения .

В.Н. Ноздрина и И.Г. Греков, 2008, отмечают, что в отличие от Западных стран в России медицинские сестры, работающие в городских амбулаторно-поликлинических учреждениях, не ведут самостоятельный прием пациентов. В большей степени сестринский персонал в поликлинических кабинетах различного профиля работают совместно с врачом. Это обстоятельство свидетельствует о традиционно сложившимся представление о медицинской сестре только как о помощнике врача, выполняющей лишь вспомогательные функции. При этом в условиях дефицита кадров, на медицинскую сестру зачастую возлагаются функции младшего медицинского персонала. Подобное «расширение» деятельности, за счет выполнения работы не входящей в прямые обязанности медицинской сестры, отрицательно сказываются на качестве оказания медицинской помощи сестринским персоналом .

Однако, в настоящее время, имеются примеры организации медицинского обслуживания населения, где ведущая роль принадлежит специалисту со средним медицинским образованием. Так, функционирование кабинетов доврачебного приема не требует квалифицированной врачебной помощи, занятия в школах для пациентов ведут медицинские сестры . На сестринский персонал возлагаются обязанности в обеспечении обучения населения приемам оказания неотложной помощи и методам ухода за больными и нетрудоспособными лицами (инвалидами, «лежачими» больными). Это позволят облегчить решение приоритетных и потенциальных проблем населения и самих пациентов самостоятельно, а также повысить эффективность деятельности специальных служб в условиях чрезвычайных ситуаций.

В своих работах С.Е. Нестерова, 2008, обозначает, что реорганизация оказания медицинской помощи по принципу врача общей практики, проводимая в последние годы, отводит медицинской сестре роль гораздо более значительную, чем ранее. В условиях увеличения объема работы врача общей практики, медицинская сестра не может оставаться просто помощницей врача, исполнительницей его назначений. Она должна взять на себя определенный объем самостоятельной работы и выполнять ее профессионально и с полной ответственностью.

Учитывая современный уровень профессиональной подготовки сестринских кадров, а именно возможность получения высшего сестринского образования, необходимо активное привлечение медицинских сестер к организации различных форм внебольничной помощи: дневных стационарах, стационарах на дому, центрах амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, консультативно-диагностических службах и службах ухода на дому .

Дневной стационар предназначен для оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в стационарном лечении, не требующем круглосуточного медицинского наблюдения. Е.Б. Лушникова, 2009, отмечает, что в условиях дневного стационара в обязанности медицинской сестры входит предоставление информации пациентам о предстоящем лечении, оказание психологической поддержке, наблюдение за состоянием пациента до проведения процедур, во время и после них, контроль показаний приборов и систем, ведение необходимой документации. Т.В. Коновалова, 2006, отмечает, что оказание акушерско-гинекологической помощи средним медицинским персоналом дневного стационара женской консультации имеет определенные особенности, которые характеризуются расширением возможности для самостоятельной работы с пациентками, индивидуально-творческим подходом к ним, повышением ответственности за качество оказываемых сестринских услуг.

В амбулаторно-поликлиническом учреждении Самарской области функционирует хирургический стационар одного дня, где большую часть работы выполняют медицинские сестры: беседуют с пациентом после определения тактики лечения врачом, заполняют медицинскую документацию (историю болезни), проверяют подготовку пациента к операции, осуществляют психологическую поддержку и уход за пациентом в послеоперационном периоде и т.д. В процессе своей деятельности медицинская сестра руководствуется протоколами, специально разработанными для сестринского персонала данного учреждения. В соответствии с требованиями протокола (критериями выписки), медицинская сестра самостоятельно оценивает готовность пациента к выписке .

В настоящее время в обслуживании сельского населения особое внимание уделяется использованию стационарзамещающих технологий (активный сестринский патронаж, койки, отделения, учреждения сестринского ухода, фельдшерско-акушерские пункты дневного пребывания). Л.Н. Афанасьева, 2008, утверждает, что необходимость развития стационарзамещающих технологий определяется как потребностью населения в данном виде медицинской помощи, так и рациональным и эффективным использованием финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения. По мнению многих авторов , дефицит врачебных кадров, обслуживающих сельское население, существенно отражается на доступности и качестве медицинской помощи. Учитывая квалификацию и потенциальные возможности среднего медицинского персонала, можно значительно расширить объем лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых сестринским персоналом при обслуживании пациентов в районных центрах и сельских населенных пунктах.

Так, например, активный патронаж больных на дому является важной частью самостоятельной работы медицинской сестры. В задачу медицинской сестры при патронаже входит наблюдение за динамикой состояния больного, соблюдением им диеты и режима, правильностью приема лекарственных препаратов. Кроме стандартных мероприятий (выполнение инъекций, процедур, измерение физиологических показателей, осмотра) уровень профессиональной подготовки медицинской сестре позволяет поручить ей выполнение на дому таких видов деятельности как взятие биологических материалов для исследования, снятие электрокардиограммы, проведение физиотерапевтических процедур. Важным компонентом сестринского патронажа является обучение пациента самоконтролю за своим состоянием и оказанию самопомощи при его ухудшении. Членов семьи больного медицинская сестра обучает приемам и правилам ухода, выполнению несложных медицинских манипуляций и оказанию доврачебной помощи при ухудшении состояния . Таким образом, медицинская сестра должна не только хорошо владеть манипуляционной техникой, но и помогать пациенту адаптироваться к новым условиям .

В России в течение длительного времени деятельность сестринского персонала рассматривалась в качестве второстепенной, не имеющей самостоятельного значения. Основным критерием её оценки являлось правильное выполнение манипуляций, врачебных назначений . На сегодняшний день признается тот существенный вклад, который вносит данная профессиональная группа в реализацию мероприятий направленных на охрану здоровья населения, и более полно осознается необходимость совершенствования сестринского дела. От работы медицинского персонала в немалой степени зависит результат деятельности всей системы здравоохранения, качество и количество предоставляемых медицинских услуг, объемы финансовых и материально-технических источников .

Нельзя не согласиться с И.Г. Глотовой, 2000, что качественное осуществление сестринского ухода облегчает врачебную задачу, оптимизирует лечебно-диагностический процесс и сокращает его сроки. Врачебная деятельность и сестринское дело являются самостоятельными, но дополняющими друг друга профессиями. Основными задачами врачей являются профилактика, диагностика и лечение заболевания. При этом медицинская сестра акцентирует своё внимание на решении существующих и выявлении потенциальных проблем пациента, тем самым реализует все этапы сестринского процесса (собирает анамнез, ставит предварительный диагноз и в дальнейшем постоянно следит за поведением больного, сообщает врачу обо всех изменениях, участвует в обходе больных врачом). Врачи и медицинские сестры имеют общие цели и стратегические задачи и реализуют их, применяя специальные методы и технологии, которыми они владеют в силу полученного ими образования .

Таким образом, можно утверждать, что организация самостоятельной деятельности медицинской сестры на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи, способствует повышению доступности и качества медицинской помощи населению, реализации творческого потенциала медицинской сестры и росту значимости специалистов со средним медицинским образованием в системе здравоохранения.

Литература

1. Греков И.Г. Высокотехнологичные сестринские клинические манипуляции в лечебных отделениях ЛПУ // Главная медицинская сестра. 2005. № 9. С. 35-47; № 10. С. 55-69.

2. Коновалова Т.В. Опыт организации и оценки качества работы среднего медицинского персонала в дневном стационаре женской консультации // Главная медицинская сестра. 2006. № 3. С. 13-24; № 4. С. 13-25.

3. Жихарева Н.А. Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи: автореф. дис. … канд. мед. наук. : 14.00.33. - СПб., 2007. 22 с.

4. Белякова Н.В. Функции медицинской сестры при оказании паллиативной помощи // Главная медицинская сестра. 2008. №11. C. 12-18.

5. Вахитов Ш.М., Нуриева Э.В. Роль медицинских сестер в современном здравоохранении // Казанский медицинский журнал. 2010. Том 91. № 2. С. 260-263.

6. Шляфер С.И. Кадровый потенциал сестринской службы Российской Федерации // Главная медицинская сестра. 2011. № 7. С. 20-28.

7. Венглинская Е.А., Парахонский А.П. Роль и задачи медицинских сестер с высшим образованием в современном обществе // Альманах сестринского дела. 2013. № 1. С. 34-41.

8. Берлова Л.А. Роль медицинской сестры-координатора в организации непрерывного лечебно-диагностического процесса // Главная медицинская сестра. 2006. № 6. С. 19-23.

9. Агафонова Т.А. Роль и задачи сестринской службы в оказании медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста // Медицинская помощь. 1996. № 3. С. 15-17.

10. Светличная Т.Г. Система сестринского обслуживания и факторы, способствующие развитию спроса на сестринские услуги // Главный врач. 2009. № 2. С. 18-22.

11. Косарева Н.Н. Управление сестринским персоналом как одна из составляющих качества сестринской медицинской помощи // Главная медицинская сестра. 2008. № 3. С. 29-35.

12. Вардосанидзе С.Л., Лихота А.И. Контроль качества и внедрение медицинских стандартов в лечебно-диагностический процесс // Здравоохранение. 1999. № 9. С. 61-65.

13. Тарасенко Е.А. Перспективные направления организации работы сестринского персонала: зарубежный опыт и уроки для России // Здравоохранение. 2014. № 8. С. 94-101.

14. Каспрук Л.И. Роль среднего профессионального медицинского образования в здравоохранении Оренбургской области // Здравоохранение. 2008. № 3. С. 43-48.

15. Rafferty A.M., Rutmans J. Nursing History and the Politics of Nelfare. - London, 1997. 270 p.

16. Акимкин В.Г. Медицинская сестра - основное звено в профилактике внутрибольничной инфекции // Сестринское дело. 1998. № 5-6. С. 42-43.

17. Егорова А. Практика медсестры в США // Медицинская сестра. 2013. № 3. С. 36-39.

18. Апраксина К. Роль сестринского персонала в медико-социальном учреждении типа хоспис // Главная медицинская сестра. 2003. № 3. C. 11-15.

19. Габоян Я.С., Логвинова О.В. Организация деятельности сестринского персонала в отделении сестринского ухода // Медицинская сестра. 2006. № 6. С. 7-9.

20. Стрелец Г.Н. Оценка работы медицинского персонала в условиях бригадной системы оплаты труда // Главная медицинская сестра. 2010. № 8. С. 21-24.

21. Назаренко Г.И., Ролько В.Т., Пахомова Н.И. Технология управления сестринским процессом в лечебно-профилактическом учреждении // Проблемы управления здравоохранением. 2004. № 6. С. 34-41.

22. Аббясов И.Х. Современные требования к образованию в период реформирования сестринского дела // Главная медицинская сестра. 2005. № 4. С. 71-75.

23. Криушин С.И., Пегова Е.Ю. Инновация в работе медсестер госпиталя для ветеранов // Сестринское дело. 2006. № 5. С. 36-39.

24. Камынина Н.Н. К вопросу о перспективах развития сестринского дела // Медицинская сестра. 2011. № 2. С. 35-40.

25. Самборская Е.П. Роль средних медицинских работников в охране репродуктивного здоровья населения // Главная медицинская сестра. 2001. № 4. С. 16-18.

26. Какорина Е.П., Слепушенко И.О. Роль среднего медперсонала в охране здоровья работающих граждан // Главная медицинская сестра. 2009. № 2. С. 11-15.

27. Островская И.В. Анализ составляющих сестринской деятельности в России в 1919-1994 гг. // Медицинская сестра. 2006. № 8. С. 38-42.

28. Бирюкова И.В. Использование сестринского потенциала в работе участковой службы по оптимизации профилактики рака молочной железы // Главная медицинская сестра. 2013. № 7. С. 38-51.

29. Винникова Т.И., Тимкова С.А. Организация сестринской помощи в городской поликлинике № 107 // Медицинская сестра. 2006. № 3. С. 16.

30. Сквирская Г.П. Проблемы и задачи медицинских работников со средним образованием в ходе модернизации системы оказания первичной медицинской помощи // Главная медицинская сестра. 2013. № 7. С. 52-64.

31. Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению [Электронный ресурс]: Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н // Интернет-версия справочно-правовой системы «Консультант-Плюс».- режим доступа: http://www.consultant.ru /document/cons_doc_LAW_132071/?frame=1 (дата обращения 09.11.2014 г..

32. Шпак Г.И. Проблемы в организации работы среднего медперсонала первичной медико-санитарной помощи и пути их решения // Главная медицинская сестра. 2007. № 3. С. 19-21.

33. Дацюк С.Ф. Организация работы сестринского персонала, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Олеска // Главная медицинская сестра. 2007. № 7. С. 17-23.

34. Лапик С.В., Князев Г.И. Оценка возможности и степени участия специалистов сестринского дела с разным уровнем образования в профилактических программах // Главная медицинская сестра. 2008. № 3. С. 148-156.

35. Какорина Е.П. Организация сестринской помощи: перспективы // Главная медицинская сестра . 2005. № . С. 13-17.

36. Королева И.П., Стадник Т.Н. Спрос на медицинские услуги в поликлинике. Профилактические аспекты работы медицинской сестры // Медицинская сестра. 2013. № 4. С. 34-36.

37. Ноздрина В.Н., Греков И.Г. Некоторые вопросы организации сестринской службы по амбулаторному обслуживанию сельского населения в условиях районной поликлиники // Главная медицинская сестра. 2008. № 11. С. 36-45.

38. Martz, E. W. Advanced practice nurses (editorial) // Del. Med. J. 1994. Vol. 66. P.291-293.

39. Задворная О.Л. Критерии оценки качества медицинской помощи среднего медперсонала // Медицинская помощь. 1995. № 3. С. 9-11.

40. Глотова И.Г. Проблемы и задачи оценки качества сестринской помощи в период реформирования сестринского дела в Белогородской области // Главная медицинская сестра. 2000. № 1. С. 7-17.

41. Рябчикова Т.В., Егорова Л.А., Данилов А.В. Роль среднего медицинского персонала в проведении физической реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью // Главная медицинская сестра. 2004. № 10. С. 123-128.

42. Островская И.В. Роль медсестры в профилактике хронических заболеваний и ведение таких пациентов // Медицинская сестра. 2009. № 3. С. 4-9.

43. Куфтарева Ю.В. Школа здоровья: роль сестринского персонала в проведении групповых консультаций // Главная медицинская сестра. 2010. № 9. С. 146-153.

44. Зиновьева Е.А., Винникова Т.И. Роль сестринского персонала в организации и работе Школы для пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника // Главная медицинская сестра. 2011. № 5. С. 25-35.

45. Воропаева Л.А., Аверин А.В., Дубов В.В. Опыт работы школ для пациентов в рамках диспансеризации населения // Главная медицинская сестра. 2013. № 10. С. 49-64.

46. Нестерова С.Е. Опыт организации самостоятельной работы медицинских сестер врачей общей практики // Главная медицинская сестра. 2008. № 5. С. 14-32.

47. Лушникова Е.Б. Роль старшей медицинской сестры дневного стационара поликлиники в повышении качества работы сестринского персонала // Главная медицинская сестра. 2009. № 10. С. 11-19.

48. Кузнецов С.И. ,

52. Кравченко Е.В. Проблемы сельского здравоохранения // Главная медицинская сестра. 2009. № 7. С. 11-14.

53. Лапотников В.А., Петров В.Н., Захарчук А.Г. Сестринский уход: пособие. - М.: Диля, 2007. 384 с.

54. Чернова Т.В. Роль сестринского персонала в улучшении качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. № 1. С. 46-47.

55. Папуцкая Г.И. Качество сестринской помощи // Клиническая геронтология. 2005. № 7. С. 47-49.

56. Двойников С.И. Управление качеством медицинской помощи. Качество сестринской помощи // Сестринское дело. 2010. № 3. С. 11-13.

57. Бордовская Н.О. Организация работы сестринского персонала ЛПУ // Главная медицинская сестра. 2005. № 4. С. 33-38.

58. Безюк Н.Н. Современные требования, предъявляемые к качеству оказания медицинской помощи // Здоровье Украины. 2008. № 5. С. 36-37.

Ваша оценка: Нет